Scienco

INTERVJUO

Atentu la koron

Doktoro Andrea Kleiner, 33-jara kirurgo kaj internisto itala (ne elvojigu vin la germanŝajna familinomo), membro de la prestiĝa American Diabetes Association, kun kurac-ambulatorio situanta en la urbo Udine, afable kaj ekskluzive konsentis respondi iujn niajn demandojn. Li pruvas al ni per kompreneblaj vortoj kaj efikaj ekzemploj la gravecon de frua kaj ĝusta kor-vaskula preventado; ĉar, precipe rilate la koron, kiel oni legos en la jena teksto, ja estas prefere preventi ol kuraci!

MONATO: Kiuj estas la plej gravaj faktoroj, kiuj alportas riskojn trafi infarkton kaj apopleksion?

D-ro Kleiner: Ili povas esti ĝenerale dividitaj en du grandajn kategoriojn: unuflanke estas la modifeblaj (alivorte riskofaktoroj, kiujn eblas efike korekti pere de kuraciloj aŭ specifaj viv-stiloj) kaj aliflanke la nemodifeblaj, kiuj sendependas de nia volo kaj sekve estas neeviteblaj. Inter la modifeblaj (korekteblaj) riskofaktoroj oni povas mencii fumadon, diabeton, hipertension kaj hiperkolesterolemion (t.e. altan kvanton de kolesterolo en la sango). Apud ĉi tiuj kvar „apokalipsaj kavaliroj” oni memoru aldonajn (flankajn) modifeblajn riskofaktorojn, kiuj ludas iom malpli gravan rolon: viscera dikventreco aŭ obezeco (do la graso, kiu situas ĉirkaŭ la visceroj de la abdomeno), malofta aŭ malabunda konsumado de legomoj, drinkado kaj t.n. hiperhomocisteinemio.

Koncerne cetere la nemodifeblajn aŭ nekorekteblajn faktorojn, oni pensu pri heredeco (alivorte la genetika emo trafi apartajn korajn malsanojn), pri aĝo (ju pli alta, des pli danĝera) kaj pri sekso (viroj, ĉefe en iuj aĝoj, havas pli grandan koran riskon ol virinoj, el tiu vidpunkto protektataj de oestrogenoj ĝis la menopaŭzo). Tre rimarkinda elemento estas, ke akumuliĝo de riskaj faktoroj havas ne suman, sed multiplikan efikon. Ĝuste pro tio pacientoj, kiuj montras plurajn riskofaktorojn, bezonas traktadon intensivan kaj multeflankan: nepras, ke ili periode kontroladu ĉiujn riskajn faktorojn.

MONATO: Kiumaniere eblas kalkuli kaj taksi ies kor-vaskulan riskon?

D-ro Kleiner: Ĉiu ajn povas kalkuli sian aŭ aliulan kor-vaskulan riskon tre simple, danke al algoritmoj, kiuj konsideras ĉiujn plej gravajn riskajn faktorojn. Unu el la plej uzataj tutmonde nomiĝas Framingham Cardiovascular Risk Score (10 years). Ĝi kalkulas, surbaze de la donitaĵoj rilataj al iu paciento (aĝo, sekso, arteria premo, suma kolesterolo, HDL-kolesterolo, diabeto, fumado, ĉeesto de kuraciloj por hipertensio), la procentan probablon, ke oni trafos unuan kor-vaskulan epizodon (t.e. infarkton aŭ apopleksion) ene de jardeko. Alia ege disvastiĝinta algoritmo estas t.n. Score fare de la Eŭropa Societo de Kardiologio: tiu ĉi algoritmo kalkulas procente la riskon pri morto pro koraj kialoj. Ekzistas multaj retejoj, ekzemple tiu de American Heart Association, kaj multegaj aplikoj por modernaj poŝtelefonoj (ekzemple MedCalc), kiuj inkluzivas tiujn algoritmojn, tiel ebligante al kiu ajn el ni kalkuli sian riskon aŭtonome kaj facile.

MONATO: Ĉu estas rekomendinde, ke oni havu, krom familian kuraciston, ankaŭ sian fid-kardiologon? Kaj kiom ofte oni devus fiksi fakan kontrol-viziton?

D-ro Kleiner: Ĉiuj pacientoj devus ricevi iumaniere fakajn kaj precizajn informojn rilate la principojn de moderna kor-vaskula antaŭevitado. Ĝustan kor-vaskulan preventadon povas foje havigi la familia kuracisto mem, se li ricevis specifan klerigadon tiurilate. Kardiologo, sed precipe internisto (alivorte fakulo pri interna medicino), pro la plureco kaj varieco de la riskaj elementoj, povas esti kromaj gravaj rilatpunktoj. Rilate la oftecon de la kontroloj, tiu dependas de la propra riska profilo kaj de eventualaj simptomoj. La pacientoj, kiuj havas pli grandan riskon, postulas kompreneble pli da atento. Diabetaj pacientoj, ekzemple, devas fari sangoteston dufoje ĉiun jaron kaj peti fakulan taksadon minimume unufoje ĉiun jaron. Por la pacientoj kun diabeto malbone kontrolata, la ofteco de la taksado povas esti eĉ trimonata.

MONATO: Ies sangotesto montris totalan (suman) kolesterolon iom altan. Ĉu tio estas maltrankviliga?

D-ro Kleiner: Oni devas atenti tre bone la malsamon inter totala (suma) kolesterolo, bona kolesterolo (HDL) kaj malbona kolesterolo (LDL). La malamiko, kiun ni devas venkobati, estas la malbona kolesterolo (LDL): ĝuste tiu, fakte, estigas la t.n. aterosklerozan platon. Neniam konsideru kiel vian malamikon la totalan kolesterolon! Multaj pacientoj, kiuj havas altan totalan kolesterolon, havas fakte samtempe ankaŭ altan bonan kolesterolon (HDL). Tial ili havas malaltan LDL-kolesterolon kaj, sekve, malgrandan riskon. Estas tial gravege kalkuli la propran nivelon de LDL-kolesterolo, kiu ne ĉiam estas eksplicite menciata en la rezultoj de la sangotesto. Ĝia nivelo povas esti kalkulita per la jena formulo: LDL = totala kolesterolo – HDL – (trigliceridoj/5).

Post la kalkulado de LDL-kolesterolo nepras kontroli, surbaze de la diversaj riskaj faktoroj, al kiu riska kategorio oni apartenas. Priatentu la jenon: ne ekzistas „normala” LDL-kolesterolemio, ĉiam kaj por ĉiuj valida. Ĉe sanaj pacientoj la ideala LDL-kolesterolo devas troviĝi sub 130 mg/dl (laŭ la internaciaj kriterioj de ATP III), sed en diabetaj pacientoj (kun plej alta risko) la nivelo de LDL-kolesterolo devas resti sub 100 mg/dl, dum en pacientoj, kiuj jam spertis kor-vaskulan epizodon, kiel infarkto, sub 70 mg/dl! Ĝenerale, tamen, validas la jena principo: ju pli malalta estas LDL-kolesterolo, des pli bone (tamen sen malaltiĝo sub 10 aŭ 15 mg/dl de LDL-kolesterolo, kiuj estas necesaj).

MONATO: Oni sekvas dieton sufiĉe limigan, forigis laktaĵojn kaj peklitan viandon. Spite al tio, kolesterolo ne malaltiĝas. Kial?

D-ro Kleiner: Plej multa kolesterolo, kiu cirkulas en nia sango, estas produktita de la hepato. Nur 10, maksimume 15 % de la kolesterolemio dependas de nia nutrado. Tial, spite al limigaj dietoj, la procento, je kiu ni mem povas iel klopodi malpliigi kolesterolon, estas nur 10-15 %.

MONATO: Kio estas statinoj?

D-ro Kleiner: Temas pri kuraciloj, kiuj devenas de ŝimoj. Tiuj medikamentoj agadas inhibiciante la enzimon HMG-CoA reduktaso. Tiu enzimo utilas por la hepata sintezo de kolesterolo. Inhibiciante tiun enzimon, statinoj malpliigas la produktadon de kolesterolo fare de la hepato. Statinoj malpliigas precipe LDL-kolesterolon (t.e. la malbonan), kun efikeco, kiu dependas de la tipo de statino (laŭ potenca ordo: pravastatino, fluvastatino, lovastatino, simvastatino, atorvastatino, rosuvastatino, pitavastatino) kaj de la dozo. Depende de la substanco kaj de ĝia dozado ni sukcesas malpliigi kolesterolon je 30-55 % proksimume.

MONATO: Kiumaniere statinoj ebligas preventi kor-vaskulajn epizodojn?

D-ro Kleiner: Statistike la nivelo de LDL-kolesterolo estas rekte proporcia al la nombro de kor-vaskulaj epizodoj. La rilato inter LDL-kolesterolo kaj kor-vaskulaj epizodoj estas ĝuste linia rilato: oni kalkulas, ke, danke al kolesterola malpliigo je 39 mg/dl, observeblas 22-procenta malpliiĝo de la kor-vaskulaj epizodoj, sendepende de la komenca (antaŭterapia) kolesterolemio. Statinoj estas tre bonaj kaj efikaj kuraciloj en la malpliigo de risko, ĉar ili disbatas la LDL-kolesterolon. Aldone statinoj havas ankaŭ alian propraĵon, t.n. „pleiotropan” efikon: malsame ol aliaj produktoj, statinoj agas kontraŭinflame sur endotelio (la pavimo de vaskuloj), kaj ili stabiligas la aterosklerozan platon. Tiuj kuraciloj do ne nur malaltigas malbonan kolesterolon en situacioj, kiuj tion postulas, sed havas ankaŭ kontraŭinflamajn kaj protektajn propraĵojn.

MONATO: Ĉu statinoj estas do bonegaj, senriskaj kuraciloj? Ĉu ili ne havas flankajn efikojn?

D-ro Kleiner: Statinoj estas kuraciloj kun altega sekurec-profilo. Iuj statinoj de lasta generacio – kiel rosuvastatino – havas sekurec-profilon praktike egalan al tiu de placebo. Kiel ajna molekulo, statinoj mem povas tamen havi kelke da flankaj efikoj. La plej kutimaj (1-2 % de la okazoj) antaŭvidas disvastiĝintajn muskolajn dolorojn, kontraŭ kiuj kutime sufiĉas ŝanĝi la tipon de statino. Ĝenerale tiuj doloroj ekaperas en la unuaj semajnoj de la terapio, estas malbone lokalizeblaj (tial oni diras „disvastiĝintaj”), dependas de la dozado (escepte de atorvastatino) kaj malaperas ĉe la interrompo de la terapio. La plej grava flanka efiko de statinoj estas t.n. rabdomiolizo, t.e. malsano, kiu detruas muskolojn. Temas tamen pri treege malofta flanka efiko (1 okazo ĉe 455 000 pacientoj), kun mortokvanto ankoraŭ pli malalta (1:1 500 000). Oni akuzis statinojn ankaŭ pri kaŭzado de kancero, sed temas pri „urba fabelo”, pri onidiro, komplete malkonfirmita de multegaj sciencaj esploroj.

Statinoj povas male pliigi (kvankam ete) kromajn okazojn de diabeto (tipo 2), ĉar ili ŝajnas provoki iuspecan reziston al insulino. Tiu risko, ke ili ekigos diabeton, estas, tamen, neglektinda kompare kun tiom da bonaj efikoj, kiujn la terapio alportas. Rilate statinojn, tre grava socikultura aspekto, tute ne neglektinda, estas la efiko de nocebo, t.e. la „malbona frato” de la efiko de placebo. Temas pri simptomoj aperantaj, pro nure psikologia memkonvinko, en paciento, kiu atendas ĝuste tiujn simptomojn. Ĉar estas al multaj konate, ke statinoj povas damaĝi muskolojn, la ofteco de tiu ĉi simptomo, ĉe uloj psikologie antaŭinklinaj, povas esti ege pli alta. Laŭ iuj esploroj, 25 % de la pacientoj, kiuj ne toleras statinojn, ilin ne toleras pro la efiko de nocebo, pro sia propra skeptikeco.

MONATO: Ĉu estas vere, ke kuraci sin per statinoj ekde juna aĝo estas noca por la hepato, ĉar tio altigas transaminazojn?

D-ro Kleiner: Kutime ne. Statinoj estas treege sekuraj el hepata vidpunkto kaj en 98 % de la okazoj kaŭzas nenian hepatan damaĝon. Malofte eblas tamen, ke oni efektive spertas rimarkindan (trifojan) kaj obstinan pliiĝon de transaminazoj, t.e. de la indikiloj de hepataj damaĝoj. En ĉi tiuj kazoj la statina terapio devas esti interrompita kaj poste ŝanĝita je alia tipo de statino. Hepata damaĝo pro statino (fakto relative malofta) devas esti distingita de t.n. „transaminito”, alivorte de dumtempa kaj tute ne maltrankviliga pliiĝo de transaminazoj, kiu ofte okazas komence de la terapio. En kelkaj okazoj, fakte, la malpliiĝo de la kolesterola enhavo en la lipida membrano de hepatocito igas pli grandan nombron de transaminazoj ekcirkuli. Temas do pri ŝajna (nevera) hepatito, sena je klinika signifo kaj memvole forpasonta. Io, kion malmulte da pacientoj scias, estas, ke iuj statinoj montras efikon eĉ hepatoprotektan! Pravastatino, atorvastatino kaj rosuvastatino, fakte, malpliigante hepatan steatoson, povas malpliigi la nivelon de steatohepatito kaj tiel ankaŭ transaminazojn.

MONATO: Kio pri produktoj reklamataj televide, kiel jogurto kaj aliaj laktaĵoj riĉigitaj je vegetalaj steroloj aŭ pri piloloj kun ajlo aŭ fermentinta ruĝa rizo?

D-ro Kleiner: Ekzistas produktoj efektive kapablaj malpliigi la LDL-kolesterolon, tamen kun malpli da efiko kompare kun statinoj. Ne ekzistas cetere sciencaj pruvoj, ke tiuj t.n. itallingve „nutraceutici” malpliigas, krom kolesterolon, ankaŭ la nombron de kor-vaskulaj epizodoj. Alivorte ili nur ŝajne malpliigas kolesterolon, el cifera vidpunkto, sed la riskoj mem pri infarkto ne malaltiĝas paralele.

Ni ja ne volas trovi malgrandajn ciferojn en la rezultoj de sangaj analizoj: ni volas, ke tiuj ciferoj respondu al efektiva malaltiĝo de la kor-vaskulaj riskoj. Ĝuste tial tiuj produktoj ne estas rekomendataj de la internaciaj gvidlinioj. Tio ĉi estas la baza malsamo inter statinoj kaj aliaj naturaj substancoj. Statinoj montris efektivan redukton kaj de LDL-kolesterolo, kaj (ankoraŭ pli grave) de riskoj pri kor-vaskulaj epizodoj. Tiel nomataj „nutraceutici” nur malpliigas (kaj cetere ne rimarkinde!) la LDL-kolesterolon. Oni devas memorigi al la pacientoj, ke la celo de medicino ne estas ŝajne, estetike kaj etete plibonigi ies sangan teston. Ĝis nun naturaj produktoj pruvis fari nur tion.

MONATO: Ĉu la kopiaj kuraciloj estas malpli efikaj ol la renommarkaj? Kial ili estas pli malmultekostaj?

D-ro Kleiner: Teorie kopiaj kuraciloj havas la saman efikon kiel la oficialaj, ĉar ili enhavas la saman aktivan principon. En iuj okazoj, tamen, oni povas observi malsaman sorbon de la kuracilo pro la malsama kemia konsisto el ekscipienta (kunmetaĵa) vidpunkto. La efiko de kuracilo devas tiel esti taksata en ĉiu unuopa kazo. Rilate la prezojn, la kopiaj ja kostas malpli, ĉar temas pri kuraciloj ne plu protektataj de patento. Ili povas esti produktataj de pluraj kompanioj kaj disvastiĝi pli en la merkato, kun sekva malaltiĝo de la kosto.

MONATO: Kiam nia sangopremo devas ekmaltrankviligi nin?

D-ro Kleiner: Sanaj uloj devus havi sangan premon neniam pli altan ol 140/90 mmHg, sendepende de la aĝo kaj sekso. Se paciento konstatas en longa tempodaŭro sangopremajn valorojn mezume pli altajn ol 140/90 mmHg, oni povas paroli pri hipertensio kaj nepras apliki taŭgajn kontraŭrimedojn por eviti, ke la arteria premo domaĝu la organismon.

MONATO: Kiam oni mezuru la arterian premon?

D-ro Kleiner: Ĝi devus esti mezurata laŭeble frumatene, antaŭ la matenmanĝo, 5-10 minutojn post vekiĝo, je kondiĉoj de emocia trankvileco. Estas pli malfacile interpreti la donitaĵojn, kiam oni male mezuras la premon post manĝado aŭ ĉe emocia agitiĝo. En tiuj ĉi okazoj la premo emas nature plialtiĝi. Mezuri la premon per ĝusta metodo estas do gravege por havi klaran klinikan bildon kaj por eviti terapiojn eble nenecesajn. Tial oni rekomendas mezuri la premon ĝuste (kiel supre klarigite), sed ankaŭ teni hejme preman taglibron, kie oni povas skribadi sian arterian premon dum sufiĉe longa (eĉ plursemajna) tempodaŭro. Nur post tio, okaze de konfirmita hipertensio, oni ekuzu eventualajn kuracilojn.

MONATO: Kiel oni tenu malalta sian premon?

D-ro Kleiner: Antaŭ ĉio, oni devas adopti ĝustan vivmanieron: redukti pezon (ĉe dikaj aŭ dikventraj pacientoj), sportumi iomete (per aerobikaj ekzercoj), malaltigi la konsumadon de salo. En kelkaj okazoj tiuj ĉi solvoj ne estas tamen sufiĉaj, kaj nepras kuracila terapio.

MONATO: Kiamaniere la risko pri infarkto aŭ apopleksio dependas de fumado?

D-ro Kleiner: Fumado damaĝas la endotelion. Kiam endotelio ne bone funkcias, la vaskulo ebligas la formadon de ateroskleroza plato. Fumado favoras aldone trombozon kaj platetan agregadon, kaj ĝi havas efikon maldilatan. Sume, temas pri vera katastrofo! Tial ne ekzistas sekura nombro de fumeblaj cigaredoj. Fumado estas faktoro de risko tiel granda, ke eĉ unu cigaredo tage kapablas damaĝi la vaskulon. Aldone, sendepende de la kora aspekto, fumado estas unu el la plej grandaj riskofaktoroj por kancero.

MONATO: Okaze de infarkto aŭ apopleksio, kiuj estas la plej kutimaj simptomoj?

D-ro Kleiner: Tipa simptomo estas toraka doloro malantaŭ la sternumo, priskribata de pacientoj kiel doloro stringanta aŭ opresa. La doloro povas disvastiĝi al ambaŭ brakoj, al la kolo kaj al la mandiblo kaj kutime havas longan daŭron. Tiu doloro ne ŝanĝiĝas laŭ la korpa pozicio, per spirado aŭ per kunpremo de la torako. La doloro emas malaperi kutime post la uzo de nitratoj (kuraciloj vazodilataj), kaj ofte ĝin akompanas abunda ŝvitado, takikardio, paleco, naŭzo. Ne ĉiam, tamen, la klinika bildo estas tiel klara. Foje infarkto okazas kaj iu pensas pri simpla misdigesto. Indas memorigi, ke ĉirkaŭ 25 % de la infarktoj estas tute sensimptomaj por la paciento.

MONATO: Kion fari, se nia familiano aŭ amiko havas tiujn ĉi simptomojn dum nia ĉeesto, ekzemple dum la atendo de ambulanco?

D-ro Kleiner: Se paciento kun kor-vaskula risko havas tipajn simptomojn, la plej bona farendaĵo estas igi lin sidiĝi (ne kuŝiĝi, por eviti la redisdonon de la likvoj, kiuj cirkulas en la kor-pulma fluejo) kaj voki ambulancon. Se la paciento lernis preni sublange nitroglicerino (temas pri nitrato kun tuja efiko), tiun kuracilon povas li preni en la atendo de la alveno de helpo. La plej grava afero estas tamen voki fakan helpon kiel eble plej rapide.

MONATO: Kiu estas la malsamo inter ripoza kaj streĉa elektrokardiogramo?

D-ro Kleiner: La unua surbendigas la bazan koran elektran aktivadon. La dua utilas male por vidi eventualajn aliiĝojn de la kardiograma grafikaĵo en situacioj de sang-cirkula streĉo kaj de kreskinta bezono de oksigeno flanke de la koro. Kutime la dua ekzameno estas rezervita por tiuj pacientoj, por kiuj oni supozas kaŝan koronariiton, aŭ por tiuj, por kiuj oni supozas aritmion provokatan de fizika streĉo.

MONATO: Kial atletoj, spite al oftaj kaj fakaj kontroloj, kelkfoje falas kaj mortas abrupte dum konkurso?

D-ro Kleiner: Tiel nomata subita morto de atletoj estas problemo, kiun malfacile oni povos estonte igi tute malaperi, spite al la tre precizaj kontroloj, kiuj okazas. Multaj el tiaj mortoj okazas fakte ne pro infarktoj – t.e. pro la trombozo de koronaria angio aŭ halto de sanga fluo al la koro –, sed pro aritmioj, nome neperfektaĵoj rilate la genezon kaj/aŭ la kondukon de la elektra impulso en la koro. Foje tiaj aritmioj estas diagnozeblaj frue. Per eĥokardiografio, ekzemple, oni povas malkovri korajn strukturajn aritmiigajn misformaĵojn. Aliajn aritmiojn eblas malkaŝi rekte per elektrokardiogramo. En aliaj okazoj, bedaŭrinde, tiuj „elektraj neperfektaĵoj” restas kaŝataj kaj nerekonataj. Kaj fojfoje la unua manifestiĝo de tiuj aritmioj estas ĝuste tiu, kiu provokas la morton.